Par Jean-Luc Pinard, pour l'AGIDD SMQ

On m'a demandé de parler de l'utilité des mécanismes de recours et il me fait plaisir de partager quelques réflexions et expériences avec vous. Je suis coordonnateur et conseiller dans un groupe régional de défense des droits, membre de l'AGIDD SMQ. Mon propos sera illustré d'un tableau-synthèse et assorti d'un relevé d'expérience de plainte que nous avons porté jusqu'au Commissaire aux plaintes.

Les recours, des alarmes nécessaires

La personne qui est victime de médication forcée, de contentions et d'isolement de manière abusive, cette personne-là veut crier son indignation et retrouver sa dignité. Le recours, c'est sa manière à elle de sonner l'alarme. Que ce soit à la force d'une sirène d'antivol ou comme le réveil d'une montre digitale, chaque alarme cherche de la considération, de l'attention, de la compassion et une réponse appropriée à la situation décriée. Malheureusement, il arrive que, tel certaines alarmes à feu dont on a délibérément épuisé ou enlevé la pile, certaines personnes soient en total manque d'énergie: ce sont les plus vulnérables, celles pour qui notre rôle d'accompagnateur est primordial. Il nous faut considérer toute personne comme ayant le pouvoir, la capacité et le potentiel de sonner l'alarme en cas d'abus ou de négligence. L'utilisation des recours assure aussi la vigilance nécessaire à la qualité du respect des droits et au maintien de pratiques humanisées.

Les mécanismes de plainte sont souvent présentés comme des moyens d'exprimer ses insatisfactions et de susciter l'amélioration des services ou pour aider à corriger une situation d'abus. Ce qui est souhaité par la personne concernée, c'est d'abord une intervention pour la protection et le respect de ses droits. L'acte de dénoncer contient aussi l'espoir de voir les faits reconnus, les responsabilités admises, les mesures disciplinaires prises, les correctifs apportés et les garanties de respect fournies pour l'avenir. Est-ce que les mécanismes de plainte, dans leur état actuel, sont en mesure de livrer la marchandise...? Notre expérience démontre des résultats mitigés.

Les services de plaintes, de même que les syndics de corporations professionnelles, participent à la culture et aux modes d'interprétation de leurs collègues dispensateurs de services. Les contenus de plaintes sont accueillis comme l'expression de perceptions subjectives de clients dont la crédibilité est constamment mise en doute. Les recours permettent aux établissements l'autorégulation de leurs critères de qualité de services, un mécanisme purement informatif dont l'issue a, dans les faits, peu de conséquences directes sur les vrais responsables.

Un système de recours qui s'autorégularise.

Un système de recours qui agit comme à l'image de policiers chargés de s'administrer entre eux leurs propres billets d'infraction nous laisse perplexes quant à la rigueur son application. J'ai même vu un patient d'un hôpital se faire harceler par la direction pour avoir porté plainte, en se faisant rappeler qu'il était très mal venu de critiquer ses pairs : le fait est que le patient était lui-même un professionnel de la santé. Comme vous et moi, il avait cru avoir, lui aussi, le droit d'utiliser un recours. Le simple citoyen, lui, se demande à plus forte raison si le système de plaintes est garant de résultats concrets. Notre expérience fait état de nombreux échanges de lettres, comportant parfois de bons énoncés d'intention, mais peu de changements concrets. On se doit aussi de souligner l'état d'une pratique médicale qui échappe, dans les faits, à tout recours externe à leur discipline, ce qui entache sérieusement leur crédibilité.

Pour faciliter ou rendre possible l'exercice des recours, il faut plus de moyens.

Les recours, à mon sens, c'est beaucoup plus que le dépôt d'une lettre de plainte. Ce doit être toute intervention antérieure, sur-le-fait et après le fait pour agir sur une intervention abusive, là où le respect des droits fait défaut. Voilà pourquoi le législateur avait prévu des mécanismes devant rendre possible l'exercice des recours. Or, il existe un grand nombre de groupes, d'organismes, d'associations et de comités d'usagers dont l'un des mandats consiste à accompagner la personne dans ses démarches. La défense des droits en santé mentale, c'est la mission principale de l'AGIDDD-SMQ et de ses groupes-membres. De plus, l'existence des groupes de défense des droits en santé mentale au Québec vise, bien sûr, à renforcer la fonction de vigilance quant au respect des personnes. Par l'action directe d'aide et d'accompagnement, on peut faciliter l'exercice des recours ou prévenir qu'il ne soit nécessaire. Reconnus et accrédités par le Ministère de la santé et des services sociaux du Québec, les quinze groupes régionaux de défense des droits membres de l'AGIDD-SMQ éprouvent encore d'énormes difficultés à se rendre sur place, là où les personnes en ont le plus besoin, pour agir là où ça fait mal, au moment où c'est nécessaire.

Agir sur les pratiques d'obstruction

Au Québec, la mission de rendre possible l'exercice des recours est entravée par des pratiques actives et passives d'obstruction de la part des établissements. L'isolement, oui l'isolement dans lequel la personne est placée la prive généralement de toute possibilité d'utiliser un recours au moment où c'est vraiment nécessaire. À notre avis, une action s'impose pour concrétiser l'application de pratiques de travail en réseau qui permettent l'intervention sur place pour la protection et la défense des droits.

Combien d'hôpitaux au Québec sont encore réfractaires à toute intervention extérieure lorsqu'il est question d'offrir du support et de l'assistance à une personne désireuse de défendre ses droits ? Combien restreignent l'accès aux lieux d'isolement, les heures accessibles sur l'unité de soins et les conditions permettant des entretiens confidentiels? Combien d'établissements pratiquant la contention et l'isolement offrent à la personne la possibilité de communiquer avec l'extérieur pour appeler de l'aide? Y en a-t-il seulement un? Là, on parle des circonstances où la personne a le plus besoin de faire appel à quelqu'un pour exercer un recours immédiat.

Dans l'application actuelle des mécanismes de recours, comment pourrait-on intervenir et obtenir des correctifs rapides pour une personne en contention ou en isolement? Actuellement, seule l'intervention d'avocats semble donner certains résultats immédiats.

Une autre pratique d'obstruction est la privation de l'accès par la personne à son dossier médical. Celle-ci est alors coupée de toute l'information détenue (sur elle) qui se doit d'être objective et sur laquelle elle ne pourra avoir un droit de regard que plusieurs jours ou plusieurs semaines après les événements, après des démarches souvent ardues.
 

Pour une protection des droits à visages multiples.

Institutionnaliser un système de plaintes incluant des mécanismes d'assistance et d'accompagnement, c'est bien, l'expérience nous démontre cependant que ça n'a pas eu un impact marquant sur la pratique de la contention et de l'isolement. Il faut donc mettre en place des règles de pratiques en institution qui permettent une intervention plus musclée des citoyens et des groupes qui se donnent pour mission le respect des droits. Il faut aussi faciliter l'intervention de personnes ayant démontré un intérêt pour la personne concernée. Il faut briser l'utilisation des règles de confidentialité et d'entraves à l'accès aux dossiers alors qu'elles visent exclusivement à couvrir le secret sur des pratiques abusives. Rappelons que la loi québécoise sur la santé et les services sociaux permet à quelqu'un de se faire assister par toute personne de son choix pour l'utilisation d'un recours, incluant des représentants d'un comité d'usagers, des groupes communautaires, des personnes de la famille ou des proches. Elle peut aussi donner toutes les procurations nécessaires, lorsqu'il y a lieu.

Pour un bon nombre de personnes âgées, pour les personnes avec une déficience intellectuelle, les personnes lourdement médicalisées ou affectées de troubles mentaux sévères, utiliser un recours n'est simplement pas possible. Il en est ainsi de certains jeunes placés en institution, qui n'ont aucune idée de leurs droits. C'est donc dire que la tranche la plus affectée de la population victime de contentions et d'isolement ne se fera pas entendre. Confier leur protection et leur défense à une seule instance n'a pas fait la preuve d'une grande efficacité. Combien de comités d'usagers dans les établissements sont à toutes fins pratiques impuissants, piégés ou extrêmement limités dans leur action ? Certains hôpitaux usant de contention sur une base régulière n'ont pratiquement aucune plainte.

À mon avis, la vigilance et la protection des droits doivent avoir des visages multiples. Toute personne témoin d'une situation d'abus doit pouvoir, sous la protection de la confidentialité la plus absolue, faire intervenir un groupe ou un organisme ayant le pouvoir d'aller vérifier sur place les faits allégués et prêter assistance à la personne immédiatement.

Notre expérience du mécanisme de plaintes

Utiliser le mécanisme de plainte demande du courage, mais aussi de la persévérance et un bon sens de l'altruisme. La majorité des gens le font avec l'espoir de prévenir que ces abus n'arrivent à d'autres. La crainte est forte d'avoir à affronter à nouveau les individus impliqués dans des pratiques abusives antérieures et d'avoir à en payer le prix. Aucune personne ne se sent à l'abri de gestes ou attitudes de représailles. La qualité du lien qu'une personne entretient avec un groupe de vigilance peut procurer une sécurité additionnelle, si ce groupe peut intervenir en temps et lieu. Je ne puis sécuriser la personne si elle sait qu'une fois prise dans un système de représailles, je ne pourrai intervenir directement, voilà qui affecte encore plus l'assurance pour la personne de porter plainte en toute impunité. De plus, dans certaines régions du Québec, des intervenants et/ou établissements envoient une mise en demeure au plaignant s'ils croient leur réputation atteinte, ce qui va certes susciter une crainte additionnelle et une prudence excessive chez le simple citoyen.

En Abitibi-Témiscamingue, on a obtenu certains résultats par l'utilisation combinée de plusieurs mécanismes de recours :

• Mécanisme de plainte du MSSS
• Plaintes à des ordres professionnels
• Travail exploratoire avec le Conseil canadien d'agrément des établissements de santé
• Travail d'accès à l'information aux divers paliers administratifs
• Travail d'accès au dossier des personnes concernées.

Un petit nombre de personnes bien informées et déterminées peuvent faire la différence, c'est pourquoi nous persistons à susciter l'espoir malgré les contraintes et les désenchantements. Je vais vous présenter maintenant le cas d'une personne qui, suite à une contention vécue en août 1994, a mobilisé l'action de divers paliers de plainte, pour finalement obtenir une réponse dont je vous invite à apprécier la pertinence.
 
 
 
 

Voici maintenant des extraits d'un rapport du Commissaire aux plaintes du Ministère de la santé et des services sociaux du Québec daté du 23 mai 1996 et portant sur d'administration forcée de médicaments et sur l'utilisation de mesures de contention et d'isolement.

La mise en situation:

"Au cours du mois d'août 1994, Madame L. est hospitalisée de son plein gré à l'unité de psychiatrie d'un centre hospitalier de soins généraux. Son plan d'intervention prévoit notamment qu'en après-midi elle puisse vaquer à des occupations personnelles à l'extérieur de l'hôpital. Il est aussi prévu lors de ses retours à l'hôpital qu'elle doive se soumettre à une fouille, afin que le personnel puisse s'assurer qu'elle n'a pas sur elle des objets qu'elle pourrait utiliser de manière à se blesser. À son retour ce jour-là, elle refuse de se conformer à la demande de l'infirmière en service. Il s'ensuit une cascade d'incidents qui se termineront finalement par une mise sous contention, l'administration d'une médication et l'isolement de madame. Remettant en question les motifs qui ont prévalu à l'administration de ces mesures et à la manière dont elles furent appliquées, la plaignante a formulé une plainte à l'établissement le 20 octobre suivant.

Premièrement, Madame L. reproche aux intervenants de l'établissement de lui avoir administré de force un médicament ; deuxièmement, elle se plaint d'avoir été soumise à des mesures de contention et d'isolement injustifiées et inappropriées; troisièmement, elle dénonce les interventions de l'infirmière en service qui auraient eu pour effet de la provoquer plutôt que de la supporter.

À cette étape, [plainte au Commissaire] elle reformula ses attentes précédentes en précisant cette fois qu'elle souhaitait que: 1. le personnel soit avisé de la gravité de la faute commise à son endroit; 2. que le centre hospitalier reconnaisse son erreur ; 3. que le centre hospitalier soit blâmé et soit sommé d'appliquer des directives qui s'imposent ; 4. que la notion d'urgence soit mieux définie dans les protocoles ; 5. qu'une copie des mesures prise lui soit transmise personnellement. [les chiffres sont de nous...]

De plus, au sujet de la médication et des mesures de contention et d'isolement, Madame L. est d'avis qu'aucun d'eux n'étaient requis dans les circonstances puisque le but visé par ces mesures était déjà atteint au moment de leur exécution.

Or, les notes au dossier [nous] apprennent qu'au moment où le personnel a effectivement procédé à l'application de l'ordonnance, l'objectif visé par cette ordonnance, à savoir calmer la patiente, était déjà atteint."

Certains principes émis par le Commissaire aux plaintes:

"Appelé à son tour à examiner cette plainte, le Commissaire a délégué un membre de son personnel qui s'est rendu à deux occasions dans la région visée. Dans un premier temps, il a rencontré tour à tour la plaignante qui était accompagnée du groupe régional d'intervention et de défense des droits en santé mentale, les représentants de l'établissement et enfin ceux de la Régie régionale. Dans un deuxième temps, d'autres rencontres ont eu lieu. Elles ont finalement résulté en une séance de travail réunissant les autorités de l'établissement et de la Régie régionale en présence du groupe régional de défense des droits. Cette rencontre souhaitée depuis longtemps par le groupe régional de défense des droits a débouché sur des prises de position et des actions concrètes de l'établissement."

Le rapport se termine par cet énoncé de la place du respect des droits au sein du traitement:

"La détermination des besoins de traitement par les professionnels et le respect des droits tels que formulés par les usagers ne sont pas aux antipodes. Ils forment plutôt les deux composantes fondamentales du traitement."

...et ceci, à la toute fin:

"Au terme de cet examen, il ne fait pas de doute que l'établissement a emprunté la voie nécessaire et qu'elle pourra compter sur la vigilance des usagers pour l'aider à maintenir le cap."

En guise de commentaires:

Cet exemple d'une plainte au Commissaire illustre qu'il est possible d'obtenir des avis éclairés sur la question et d'effectuer des démarches concrètes auprès des établissements de santé pour l'amélioration de leurs procédés. Toutefois, il est à mentionner que les 5 (cinq) demandes explicites de la plaignante n'ont reçu aucune réponse. On les as tout simplement ignorées ou oubliées dans le processus. Comment aurions-nous réagi, à la place de cette personne, après les efforts et les espoirs mis dans les trois paliers de recours, après des mois d'attente?

Source: Commissaire aux plaintes du Ministère de la santé et des services sociaux du Québec, Rapport d'examen, dossier 2481 Montréal le 23 mai 1996

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Document mis à jour le 25 janvier 2000